Επίκαιρα ιατρικά θέματα σχετικά με την πανδημία Covid-19 | Του Καρδιολόγου Τσιαούση Γεωργίου

Εργαστηριακή διάγνωση λοίμωξης με κορωνοϊό. Πόσο ακριβή είναι τα τεστ που έχουμε στα χέρια μας;

Η βάση της εργαστηριακής διάγνωσης μέχρι τώρα ήταν και είναι η ανίχνευση με PCR του γενετικού υλικού του SARS-CoV2 σε δείγματα από το ανώτερο αναπνευστικό, όπως το στοματοφαρυγγικό έκπλυμα ή ακόμα και από τη ρινική κοιλότητα.

Η καθημερινή κλινική εμπειρία όμως δείχνει ότι το τεστ αυτό έχει πολλά ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, δηλ. ασθενείς έχουν την πλήρη, τυπική εικόνα covid-19 αλλά εμφανίζουν αρνητικό ένα ή περισσότερα τεστ PCR. Οι λόγοι αυτής της αστοχίας είναι πολλοί.

Πρώτον, τεχνικοί: καθώς η λοίμωξη προχωρά, το μεγαλύτερο φορτίο του ιού εντοπίζεται πια στο κατώτερο αναπνευστικό και όχι στα σημεία από τα οποία γίνεται η δειγματοληψία. Επίσης, αναφέρονται πολλές επιπολαιότητες, καθυστέρηση και λάθη στη διαδικασία μεταφοράς των δειγμάτων, με αποτέλεσμα δείγματα ακατάλληλα προς ανάλυση. Και φυσικά υπάρχει και η εγγενής ευαισθησία και ειδικότητα του τεστ, που ποτέ δεν είναι 100%.

Τέλος, ελεγκτικοί μηχανισμοί όπως το FDAστην Αμερική παρέκαμψαν τις τυπικές, αλλά χρονοβόρες διαδικασίες έγκρισης τέτοιων τεστ, με αποτέλεσμα να ριχτούν στη μάχη τεστ που δεν είχαν ποτέ δοκιμαστεί σε βιολογικά δείγματα από πραγματικούς ασθενείς.

Το τελικό αποτέλεσμα είναι ότι, μετά από 4 μήνες επιδημίας, δεν είναι γνωστό ακόμα το ακριβές ποσοστό των ψευδώς αρνητικών τεστ, πράγμα που οδηγεί σε κλινικές αμφιβολίες και επανειλημμένα τεστ (άρα λιγότερα διαθέσιμα για  άλλα, υποψήφια κρούσματα, καθώς ο αριθμός των τεστ είναι περιορισμένος). Ο ίδιος σκεπτικισμός ισχύει και για τα νέα, ταχέα τεστ αντισωμάτων που έχουν πρόσφατα κυκλοφορήσει και που η διαθεσιμότητά τους είναι σαφώς μεγαλύτερη (και το κόστος μικρότερο). Πρόκειται για τεστ που ανιχνεύουν στο αίμα του εξεταζόμενου τα IgMκαι IgGαντισώματα που έχουν αναπτυχθεί μετά από λοίμωξη, συμπτωματική ή όχι, από SARS-CoV2.

Η ελπίδα όλων επαφίεται στα τεστ αυτά για να μας κατευθύνουν προς το timingκαι το εύρος της χαλάρωσης του lockdown. Έχουν όμως και αυτά πρόβλημα διαγνωστικής ακρίβειας. Καταρχάς, δεν έχουν καθοριστεί με ακρίβεια τα όρια των κυκλοφορούντων αντισωμάτων που θεωρούνται επαρκή για να προσφέρουν ανοσία (άρα να επιτρέψουν στο άτομο να επιστρέψει στην εργασία του, να πάει στο γήπεδο ή να ταξιδέψει κ.ο.κ.).

Ακόμα και μία ευαισθησία και ειδικότητα κοντά στο 95%, σε έναν πληθυσμό με επιπολασμόcovid-19 ας υποθέσουμε 30%, δίνει μια πιθανότητα 10% για ψευδώς θετικό αποτέλεσμα.

Άρα 10% των εξεταζόμενων θα έχουν, βάσει του τεστ, αρκετά αντισώματα, αλλά στα αλήθεια θα είναι ανυπεράσπιστοι και εκτεθειμένοι σε νόσηση. Συμπερασματικά, απαιτείται μεγάλη προσοχή στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων τόσο των τεστ PCR, όσο και των νεότερων τεστ αντισωμάτων.

Καρδιακή τροπονίνη και covid-19.

Ήταν γνωστό από τις πρώτες σειρές ασθενών με covid-19 ότι υπάρχει συχνή καρδιακή συμμετοχή, είτε με τη μορφή επίσημης μυοκαρδίτιδας, είτε με την κινητοποίηση τροπονίνης στα πλαίσια της βαρειάς γενικής κατάστασης ή και της σήψης. Κάποιες όμως φορές επισυμβαίνει και κάποιο οξύ στεφανιαία σύνδρομο, με ‘αληθή‘ (=εμφραγματική) κινητοποίηση τροπονίνης, που δημιουργεί διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα. Τελευταίες παρατηρήσεις δείχνουν ότι η άνοδος της  τροπονίνης προδιαγράφει μια βαρύτερη κλινική πορεία του ασθενούς με Covid-19, που πιθανώς περιλαμβάνει εισαγωγή στη ΜΕΘ ή και θάνατο. Συστήνεται λοιπόν ο προσδιορισμός της καρδιακής τροπονίνης ως εξέταση ρουτίνας, ώστε να ανιχνευθούν πρώιμα τα περιστατικά που θα έχουν κακή κλινική πορεία και να εισαχθούν νωρίτερα στη ΜΕΘ. Με προσοχή πάντα στο σπάνιο ενδεχόμενο του πραγματικού, υποκείμενου στεφανιαίου συμβάντος.

Θνητότητα διασωληνωμένων ασθενών με Covid-19.

Από πολλές σειρές ασθενών προκύπτει ένα ιδιαίτερα υψηλό casefatalityratio (=θνητότητα, ήτοι πόσοι στους εκατό πεθαίνουν από αυτούς που νοσούν) στους διασωληνωμένους ασθενείς με Covid-19.

Αυτό το ποσοστό αγγίζει το 65%, και είναι πολύ υψηλότερο από τη θνητότητα κάθε άλλης ιογενούς πνευμονίας. Κατά συνέπεια, μεταξύ των ασθενών με Covid-19, η διασωλήνωση αποτελεί σαφή επιβαρυντικό παράγοντα επιβίωσης (αφού η θνητότητα είναι μόλις 15% σε αυτούς τους ασθενείς που δεν διασωληνώνονται).

Αυτό που προκαλεί προβληματισμό στους Ιατρούς των ΜΕΘ είναι ότι δεν έχουμε έναν κοινό και απαράλλαχτο φαινότυπο προσβολής των πνευμόνων στην λοίμωξη Covid-19. Όλοι συμφωνούν ότι δεν πρόκειται για ένακλασικό σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS). Κατά συνέπεια, δεν μπορεί να υπάρχει μία πάγια στρατηγική αντιμετώπισης που να ταιριάζει σε όλους τους διασωληνωμένους.

Κάποιοι, μάλλον η πλειονότητα, προτείνουν ‘στέγνωμα‘ των πνευμόνων και αποφυγή υψηλών πιέσεων στον αναπνευστήρα (λόγω της προσβολής του τοιχώματος των κυψελίδων). Άλλοι πάλι υποστηρίζουν την εξατομικευμένη αντιμετώπιση. Πάντως, παρά τις δυσκολίες αυτές, ασθενείς με Covid-19 αποσωληνώνονται καθημερινά, και καθώς η εμπειρία των Εντατικολόγων συσσωρεύεται, μπορεί το ποσοστό της επιτυχούς έκβασης να αυξηθεί.

Υπερηχογραφική εκτίμηση πνευμόνων σε ασθενείς με Covid-19.

Οι συνθήκες πολέμου που επικρατούν στις ευρωπαϊκές ΜΕΘ, με τη δεδομένη δυσκολία για ακτινογραφίες με φορητό μηχάνημα ή για μεταφορά βαρέως πασχόντων στο ακτινολογικό τμήμα για αξονική θώρακος, έχουν αναδείξει έναν μάλλον απρόσμενο βοηθό: τον υπέρηχο πνευμόνων (lungultrasound). Πρόκειται για την υπερηχογραφική εκτίμηση των πνευμόνων με σχεδόν οποιονδήποτε ηχοβολέα (κατά προτίμηση με convex), με συστηματικό τρόπο, συνήθως με τη βοήθεια φορητών υπερηχογραφικών μηχανημάτων (hand-helddevices). Τα ευρήματα του υπερήχου βοηθούν στην εκτίμηση της βαρύτητας της προσβολής με SARS-Cov2, από φυσιολογικά ευρήματα έως βαρύτατη εικόνα αμφοτερόπλευρων, μη συμμετρικών διηθήσεων, με άλλοτε άλλης βαρύτητας διάμεσο οίδημα. Επίσης, ο υπέρηχος πνευμόνων βοηθά στη διαφορική διάγνωση από κλασικές πνευμονίες, λοβώδεις κυρίως, καθώς και από το κλασικό ARDS. Στην πνευμονία της λοίμωξης Covid-19 χαρακτηριστικά απουσιάζουν (στη συντριπτική πλειοψηφία των περιστατικών) οι υπεζωκοτικές συλλογές και οι εκτεταμένες, λοβώδους κατανομής, πυκνώσεις. Τέλος, η εκπαίδευση στον υπέρηχο πνευμόνων είναι εφικτή σχετικά ταχύρρυθμα και για διάφορες ειδικότητες Ιατρών, από Ιατρούς των τμημάτων επειγόντων, μέχρι τους Ιατρούς των ΜΕΘ.

iskastoria.gr